緊張しない、急がない、中断しない：ある悲劇の物語

今週は、カナリア諸島での恐ろしいテロ攻撃から42年になり、600人近くが死亡しました。 いいえ、カナリア諸島独立運動の過激派によって開始された爆撃自体（ 組織は今日存在しません。この記事の著者はあらゆる形態のテロに強く反対しています ）は、8人だけが負傷しました。 しかし、技術的な失敗、抵抗できない外部要因、人事管理の欠点、ストレスの多い状況下での人間の心理、および単に規則の重大な違反を含む一連のその後のイベントは、最も慎重な分析に値する信じられないほどの悲劇的な偶然の混乱に発展しました。







そのため 、1977年3月27日の晴れた日に、花の屋台の爆発と別の爆弾工場の脅威により 、ラスパルマス市の同名の島にある地元の主要観光拠点であるグランカナリア空港が閉鎖されました。 憂慮すべきメッセージは、この大西洋の楽園に向かう航空機を知らず、一部の人にとっては選択の余地がありませんでした。 70年代は、ボーイング747の大西洋横断およびその他の長距離輸送の全盛期でした。1970年にシリーズ化されたこの航空機は、37年間世界で最も広々としたままで、その年には技術進歩の素晴らしい例としてさらに認識されました。 しかし、世界のそのような大型車用に設計されたインフラストラクチャはまだ少しでした。 グランカナリア島の閉鎖により、このようなモンスターに適した空港は、近くのテネリフェ島にあるロスロデオスだけでした。



選択の余地がなかったこれらの航空機の1つは、オランダの航空会社KLMの4805便のボーイング747でした。 50歳の乗組員司令官であるジェイコブヴァンザンテンは傑出したパイロットでした。KLMで26年間勤務し、12,000時間近く勤務し、そのうちボーイング747で1,500人を超えました。彼は文字通り航空会社の顔となり、写真を印刷しました。 過去6か月間、彼は経験豊富なパイロットとして会社のフライトインストラクターを務めました。 実際、彼はすでにトップマネージャーの立場にありましたが、今日、この男はアムステルダム-ラスパルマスの普通の飛行機のコントロールに座っていました。 彼の隣には、副操縦士の42歳のクラスメアーズと48歳のフライトエンジニアのウィリアムシュレーダーがいます。 管制官の指示に従って、彼らはテネリフェ島に戻り、ロス・ロデオスの空港の建物に乗客を降ろし、降ろしました。





ヴァン・ザンテン大tain



これは別のボーイング747-1736便（ロサンゼルス-ニューヨーク-ラスパルマス）の会社パンアメリカンをやりたくありませんでした。 56歳、副操縦士、39歳のロバートブラッグとフライトエンジニアの46歳のジョージウォーンズが、クリッパービクター機を操縦しました。 これは、747機の最初の商用便である1970年1月22日のニューヨーク-ロンドン便を完了した象徴的な機械でした。 そして、それなしでは、長時間空中にいて中間着陸を行った乗組員は、別の強制着陸を行うことをまったく望みませんでした。 グランカナリア空港の爆発装置がチェックされ、再び開くまで、ラスパルマスを一周するのに十分な燃料がタンクにありました。



しかし、 ディスパッチャーは彼らに代替飛行場に向けて出発するよう指示し 、空域を解放しました。 当然、唯一の選択肢は最適なものではありえず、いくつかのワイドボディ機がすでにロス・ロデオに着陸しているため、地上での困難が生じました。 14時15分に1736便が着陸した。 飛行場は小さく、1つの滑走路と1つの並列誘導路がありました。 そして、それはすべて飛行機からの実際の交通渋滞で詰まりました-フライト4805のボーイング747は、滑走路12のしきい値に最も近く、その後ろにボーイング737、ボーイング727およびDC-8がありました。 1736便は最後の行でした。 彼は道を開けるまで辛抱強く待つしかありませんでした。



航空会社の2人の従業員がこの問題を利用して、搭乗して隣の島に飛びました。







小さな空港への飛行機の異常な流れは、その日曜日にたった2人のディスパッチャーによって提供され、地上に神経質な雰囲気を作り出しました。 車の乗組員はすぐに離陸するためにラスパルマス空港の開口部を楽しみにしており、わずか100キロを飛行し、最終的に目的地に乗客を届けます。 そして、これはすぐに起こります-わずか1分の1736便の着陸後、14：30にラスパルマス空港が開港を発表しました。 航空機は徐々に滑走路に逃げ始め、離陸します。 すでに述べたように、1736便のボーイング747は最後の行でした。 そしてその始まりには遅れがありました。 1時間前に車を着陸させた4805便のヴァンザンテンのキャプテンは、すべての乗客が空港に到着し、バスに乗って戻るのを待ち望んでいました。 彼は急いでいる重要な理由がありました-彼は本当に乗客をラスパルマスに素早く届けたいと思っていましたが、今では利他的な考慮からではありません。



非常に長い間、労働組合は航空会社と労働時間を調整し、労働条件を改善するために戦いました。 それに応じて、KLMのポリシーは厳しくなりました。 スタッフがリサイクルしたくない場合-よく、彼はもはやリサイクルを許可されません。 標準的なシフト時間に収まらない場合は、ボードを離れるので、困難な労働条件や残業にもうアピールしません。 しかし、その後、新しい乗組員が乗船するまで、フライトは自動的に遅延します。 そして、乗客はもちろん航空会社の費用で着陸してホテルに宿泊することができます。 ライン間ですぐに結論が出ます：確かに、航空会社は、どの乗務員がそのような深刻なペナルティを受けたのですか？



そして今、キャプテンヴァンザンテンが航空会社のオフィスで勤務時間の延長を要求したとき、厳密な答えがそこから出てきました。彼は19:00までにアムステルダムに飛ぶべきです。 カナリア諸島から、また乗客を見つけるために何らかの手段で-このような問題は管理者を心配しませんでした、フライトは標準時間内に完了する必要がありました。 当然、キャプテン・ヴァン・ザンテンは何が起こっているのか自分自身を和らげることができませんでした-遅れは乗組員の交代と1日のフライトの転送に変わる恐れがあり、彼はこの愚かな状況が彼の名声とキャリアに影響を与えることを許しませんでした



最後に、すべての乗客が見つかり、一人のガイドガールが帰らないことに決め、最終的に彼氏と会うために地面に降りました。 しかし、すぐに別の悪いニュースが来ました：交通渋滞もあったため、グランカナリア空港は再び着陸のために閉鎖しました。 派遣者はテネリフェ島の空港にラスパルマス市への飛行許可を与えませんでした。 時間通りにアムステルダムに飛ぶ可能性はゆっくりと消えていきました。 その後、ヴァンザンテンは、グランカナリア島の空港で時間を無駄にしないように、待機中に航空機の完全な給油を要求しました 。





KLMボーイング747の背後にあるPanAmボーイング747



KLMを取り巻くガスタンカーを見ると、機長のグラブス1736は非常にイライラしていました。 他のすべての飛行機はすでに誘導路を出ています。 燃料トラックに囲まれた銀製の747番大企業KLMだけがまだ道をふさいでいたが、パイロットはそれを意図的に確認し、フィールドに足を踏み入れて寸法を評価したが、安全に分散するために何かが足りなかった。 アメリカ人の乗組員は10時間以上コックピットに滞在しており、飛行機が完全に出発する準備ができているのを無意味に待つことは彼らに熱意を加えませんでした。 彼らは長い間テネリフェ島を離れなければならなかったが、テネリフェ島では原則として乗ることさえできなかった。



その間に、夕方の早い時間に始まり、ロス・ロデオスの空港で、その不快な特徴が現れ始めました-ぬれた風とわずかな冷却が霧をもたらしました 。 そして、それは地面の上に広がる軽い曇りではありませんでした。実際、低い海の雲がテネリフェ島に忍び込み始め、水面から高く突き出て、空港のある谷に厚いクラブを注ぎました。





ロス・ロデオス空港の滑走路を覆う雲-現代写真、写真家マヌエル・ルイス・ラモス・ガルシア



16:45に、4805便のボーイングはようやく30分給油を終え、機動を開始しました。 ディスパッチャーは、滑走路が飛行機に占拠されていることを考慮して、KLM 4805便に滑走路12に出発するよう命じ、それをすべて運転し、最後に180度旋回します。 3分後、1736便はエンジンを始動し、3番目の出口まで滑走路をたどり、その後、誘導路に沿ってストリップに沿ってオフにして続行するように指示されました。 強いスペイン語のアクセントで話したディスパッチャーの指示の下で、両方の航空機は滑走路を覆う霧に突っ込んだ。 滑走路の軸方向照明ランプは機能せず、飛行機は次々とゆっくりと運転し、管制塔、誘導路、および互いの視界を徐々に失いました。 それでも、KLMの飛行はより速く動いていた-キャプテンヴァンザンテンは緊張し、急いでいた。 マネージャーは、滑走路の照明をオンにするという彼の要求に答え、これが可能かどうか確信が持てなかったが、彼はそれを指定した。







タキシングの過程で、1736便は完全に混乱した。 ディスパッチャーは3番目の出口に曲​​がることを示しましたが、1番目と4番目とは異なり、通過していなかった（滑走路まで45°）が、135°の旋回で急激に戻りました。 原則として、そのような操縦には不可能なことは何もありませんでした-結局、飛行4805は最後に180°回転することでした。 しかし、霧、ストリップ上のライトの欠如、ジグザグに乗る必要がある理由の困惑、およびアクセントのためにディスパッチャがフライト1736のコックピットで驚くほどの不確実性に発展したという疑念。



議会番号を具体的に尋ねることで、ボード1736はすでにかなり明確な回答を受け取りました。 1、2、3-3番目。」 しかし、飛行場に精通していないパイロットはまだ疑っています。 第三に、次のターンから始めますか？ それとも、滑走路にタクシーで行った最初の会議ですか？ そして、塔の上に座っているパートナーとのディスパッチャーは、一般的に濃霧で視界から両方の飛行機を失いました 。 空港には地上の航空機の動きを追跡する監視レーダーもありませんでした 。



午後5時2分、1736便が約5 km / hの歩行者速度で車線に沿ってcいながら、コーディネーターはラジオで「KLM 4805、いくつの出口を通過しましたか？」と尋ねました。第4回議会がちょうど通過しました。」 視界は悪化しつつあり、KLMの乗組員には、限界を下回るという脅威がありました。 その後、ロスロデオ空港は離陸許可を停止し、19：00までアムステルダムへのフライトについて話すことはできません。



ディスパッチャはラジオで次のように述べました。「フライト1736、レーンをクリアしたら報告してください。」 まだ議会番号3を探していた副操縦士ブラッグは、「1736」と簡単に応答しました。



一方、ヴァンザンテンは滑走路の端に到達し、飛行機を180度回転させ始めました。 ディスパッチャは、「KLM 4805、離陸準備ができたら報告してください」と言いました。操縦に集中しているヴァン・ザンテンも、ルールに従ってではなく、「OK」と答えました。







一方、PanAm 1736の乗組員からは、3回目の会議を見つけたという報告はありませんでした。実際、 すでに取り残されていました 。 ほぼ同時に、Van Zantenは再び滑走路のセンターラインライトが利用可能かどうかを尋ね、ディスパッチャーは否定的な応答を受け取りました。 これに、オランダの飛行機の船長は不平を言っただけだった：「そしてなぜ私は驚かない。」



午後5時5分に、滑走路の端にKLM 4805が完全に配備されました。



数百メートルの不可解な霧で隔てられた2台の巨大な航空機が向かい合った。







ファンザンテン大tainはエンジンレバーをアイドルに切り替えます。副操縦士のMeursは、「待って！ タワーの飛行許可はまだ受けていません。」 ヴァンザンテンは焦りました。 さあ、聞いてください！」



ATCクリアランス 、またはルート上での離陸許可は、離陸後および航空機が別のコントローラーに転送される瞬間に航空機の航行管制官の承認となりますが、離陸許可ではありません。 後者は別途入手する必要があります。



Meursはディスパッチャを要求しました。 彼は答えました：「KLM 4805、離陸後、レベル90に進みます。コース040に右折します。ラスパルマスビーコンを通過した後、ディスパッチャに連絡してください...」



Meursは指示を言葉ごとに繰り返しましたが、最後に「はっきりしていない」と付け加えました。



KLMの乗組員のヘッドフォンは、OK ...ディスパッチャの声と4秒の亀裂を聞きました。



航空の無線通信は、ディスパッチャーの周波数に合わせたときに、すべてのボードが特定の周波数ですべての話を聞くことができるように配置されますが、その周波数で誰も話さない場合にのみ、舌を握るだけで話すことができます。 これは半二重通信と呼ばれます-無線は受信または送信でのみ機能します。 最後まで他の誰かのメッセージを聞いて初めて自分のパートの話をすることができます。 これは、ディスパッチャが各航空機を個別に呼び出してリッスンするようにするためです。



フライト4805 KLMの2番目のパイロットがボードが離陸することを発表したとき、ディスパッチャーは「OK」と言い、次の瞬間、それを正しくするために彼は再び舌を押し、「離陸する準備ができました、電話します」と言いました。 その瞬間、Flight 1736 PanAm Braggの2番目のパイロットは、KLMが離陸しようとしていることを聞き、舌を押して叫んだ。 ええと…私たちはまだ1736年にストリップで動いています！」



最初のボタンは17：06：20.08に押されました。

2番目-17：06：20.30



いずれのメッセージでも、キャプテンヴァンザンテンが理解するには十分でした。離陸許可がまだ得られていないか、まったく同じ747番が滑走路の前にあります。 しかし、 受信機は2つの着信信号を混合し 、同時にファイリングし、両方ともフライト4805のヘッドフォンでローカルオシレーターノイズになりました。

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短い「OK」ディスパッチャによると、キャプテン・ヴァン・ザンテンは、無線交換の手続きが満たされたと判断し 、エンジンの全力を発揮しました。 フライトKLM 4805は分散し始めました。

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ただし、ディスパッチャは、PanAmからのメッセージを明確に聞きました。 彼はブラッグの心配した要求に答えました：「私はあなたを理解します、1736、あなたがストリップを片付けるとき、報告してください。」 Braggは次のように答えました。「OK、リリースしたら報告します。」 その瞬間の1736便の乗組員は、ちょうど第4回会議に到着しました。 KLMボーイングがすでにオーバークロックを開始したことを彼らは誰も知りませんでした。 しかし、PanAm Grabbs船長は、第4回会議に向けて、何か悪いことを予想しているかのように、「ここから地獄に行こう！」と言った。

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一方、KLM 4805フライトエンジニアは、ディスパッチャとのPanAmの交換を聞いて、「彼はまだストリップにいるのですか？」と叫びました。 「何？」ヴァンザンテンが答え、霧の中で滑走路の軸に沿って飛行機をかろうじて保持した。 「このPanAm-彼はすでに滑走路を去っていますか？」フライトエンジニアは繰り返し、van Zantenは「はい！」

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グラブス船長は、霧の中で右側のボーイングKLMの光を見て、「くそっ、この雌の息子が私たちのところに来ている！」と叫んだ。 副操縦士ブラッグは「去りましょう！」と叫びました。 出発です！ 行きましょう！」、そしてパイロットは、エンジンをフルに発揮させ、飛行機をストリップから左に移動させました。

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すでに車を空中に持ち上げ始めていたキャプテン・ヴァン・ザンテンは、霧の中の隙間からPanAm航空機を見て、必死に自分で舵を引き裂いた。 しかし、重い飛行機はすぐに地面から離陸せず、滑走路のコンクリート部​​分に尾部で当たり、それに沿って20メートルを描き、火花の束を刻みました。

0

ボーイングKLMはまだ離陸し、その突出した機首は1736便の機体の上を飛ぶことができましたが、4つの主な着陸装置と300 km / hの左端のエンジンが、全長に渡って一流のキャビンとボーイングパンナムの胴体の上部を遮断しました。 その尾部とキャビンはro音で落ちました。 引きちぎられたエンジンからの燃料と脱臼したKLMタンクが上からPanAmに注がれ、即座に点火されました。 左のエンジンの推力を失った4805は、2つの船体を飛ばして滑走路に衝突し、それに沿ってさらに300メートルがそれを引きずりました。 完全に炎に包まれた彼は、運の悪い第3回大会でストリップを横切り、乗船した248人全員の焼却棟になりました。







crash落現場に到着した消防士は最初にKLMの残骸を消し始め、2機の飛行機がcrash落に関与したとは思わなかった。 しかし、1736便の船体の手付かずの左翼に沿って、70人が逃げ出し、そのうち61人が生き残ります。





災害後1736分でのボーイングフライトの燃焼





フライトデブリス4805







クラッシュサイトの一般的な計画。 中央にはボーイングKLM 4805の残骸があり、写真の左から右に離陸し、背景にはボーイングパンナム1736の残骸が向かっています。 手前は誘導路で、左側は滑走路の3番目の出口です。



大惨事の公式調査は広範な議論を引き起こしましたが、その結果、オランダの司令官は責任を負いませんでした-キャプテン・ヴァン・ザンテンは、派遣者の実際の許可なしに離陸しました。 しかし、このストーリーでは、それを導いた要因の複雑さをすべて明らかにすることは興味深いです。



まず第一に、テネリフェ空港の災害を「悲劇の連鎖」と明確に呼ぶことは不可能です。 記事の本文でそれをもたらしたすべての要因は太字で強調されており、この災害での唯一のテロ行為は、テロ攻撃、地上の両側を遅らせた航空機の蓄積、そしてディスパッチャを含む操縦のすべての参加者の実際の失明につながった霧です。 他の要因は、「チーズ穴」の理論の枠組み内でより正確に考慮されます。



スイスチーズの理論 （またはその穴-問題ではなく、本質はまだ名前で十分に伝えられています）は、システムの信頼性をチーズのいくつかのスライスに例えています。 スライス自体は、保護の層であり、問​​題のシステムのフォールトトレランスレベルです。ただし、このようなセキュリティシステムにはそれぞれ、脆弱性が組み込まれているか、または時間の経過とともに生じる脆弱性があります。そして、これらの穴のいくつかが1か所に現れるか、非常に大きくなり、互いに重なり合うと、外部要因がこれらの「鎧」の層を貫通し、システム障害を引き起こします。





スイスチーズモデル、病気。 -ウィキペディア



検討中の歴史では、多くの航空機が1つの空港に突然流入するため、このような「穴」が多数あります。そして、誰かが彼らを待っていなかったところに現れる「拡大」した。たとえば、飛行機の混雑は空港の運営を麻痺させ、派遣者の仕事にストレスをかけますが、それ自体は地上の車にとって危険ではありません。滑走路のみを操縦に使用して飛行機のラインが離陸した場合、すべてがうまくいく可能性がありますが、既存の滑走路に沿った2つの飛行機の滑走はすでに「チーズ穴」を広げていました。

しかし、晴れたカナリアの天気では、操縦中に2つの飛行機が常にお互いに見えます。霧の到来により、空港に地上監視レーダーがあれば、すべてがうまくいきます。航空機の相対位置を観察し、衝突を防ぐことができます。しかし、この大きな「チーズの穴」は、crash落の前にすでに空港にありました。滑走路での1736便の遅延でさえも役割を果たせませんでしたが、2つの重要な無線メッセージのタイミングが信じられないほど一致したため、それらが空中でオーバーレイされ、代替メッセージの半二重技術は役に立たなくなりました。そして、これも最終的な「スライス」ではありませんでした-KLMに搭載された余分な50トンの燃料が最後の役割を果たしました。乗組員が滑走路から車を引き裂くことができなかったためです。



別の複雑な要因は、無線通信の不注意でした。非公式の言葉とディスパッチャのアクセントが、双方とのすべての交渉を伴っていました。 ATCのクリアランスリクエストに応じて、ディスパッチャは、明らかに側面4805と1736の2桁目を混乱させる疲労とストレスのため、van Zantenボードを「KLM 4705」と呼びました。 1分後、心配なメッセージ1736「私たちはまだレーンにいます！」に応えて、ディスパッチャーは無線交換全体で初めて「パパアルファ1736」（フライト番号、スペリングを綴ります）に振り向きました。投機的に、そのようなアピールは、それが他の飛行機に宛てられているかのように、耳でのフライト番号の知覚を低下させる可能性があります。



はい、これらの特定のささいなことは、イベントのコースに影響しませんでした。しかし、グローバルな意味で、それは災害につながった言葉の些細なことでした。その後、ディスパッチャからのメッセージを繰り返さずに、「OK」や「Roger」（「Accepted」）などの短い「応答」が受け入れられなくなりました。各航空交通参加者は、彼が聞いたことや同意したことを空中で言うことが義務付けられました。これとは別に、「離陸」と「出発」の概念は別々に分離されました。現在、ディスパッチャと合意した出発ルートを離陸許可と混同することはできません。そして、その日、生と死の間には、短い「OK」の派遣者しかいなかった。これは、2番目のKLMパイロットが「離陸する」という不確実性に応えて言った。そして、これら2つの文字は、ヴァン・ザンテンの引き金となり、「我々は離陸する」という言葉でイライラして全開を与えた。



この点は、さらに詳しく検討する価値があります。 「非常に経験豊富な人でも間違いを犯す」という当たり障りのない言葉では不可能です。もちろん、Van Zantenの過ちと、悪化する天気を追い抜こうとする彼の願望にすべてを責めることができます。しかし、なぜ最も経験豊富なパイロットがこのように振る舞ったのでしょうか？実際、経験には仕事に優先順位をつける能力が含まれており、そのような責任ある立場にある人はその方法を知るしかありませんでした。悲しいかな、この主題についての仮定をすることだけが残っています。もちろん、何が起こったのかという最も論理的な説明が最初に来ます。時計仕掛けに匹敵するオランダの職人技、献身、正確さについての高句麗な言葉でいっぱいのリーフレットが発行されている肖像画で、人はどのように感じるべきでしょうか？乗客によって不必要な着陸を遅らせることを余儀なくされた、彼らの会社によって押されたガソリンスタンド、共通の真実を伝える？奇抜な組合が彼を正式な手続きに追い込み、30分ほど奇抜な天気が変わり、奇抜な分離主義者が彼の簡単で普通の飛行を台無しにした。もちろん、これは感情に圧力をかけ、気分を台無しにします。しかし、これは指揮官の行動の重大な逸脱には十分ですか？







KLM. : «KLM. , ». - , , KLM? .



ディスパッチャーの短いあいまいな答えがほとんど聞こえなかった場合、レバーに横たわっている彼の手はイライラして完全に前進しました。しかし、これの直前には何かがありませんでした。vanZantenは、彼の副操縦士を心配して、ターンの直後に少量のガスを与えました。彼はATCクリアランスを忘れましたか？そして、離陸するための個別の許可を忘れましたか？ Van ZantenがKLMでこのフライトの6か月前からフライトインストラクターとして働いていたという事実によって憶測が追加されています。彼の仕事には、ディスパッチャとの交渉のすべての基本について、新人を訓練することが含まれていました。彼は、航空管制官の役割を説明して、この経験を意図せずに投影できますか？あなたの頭の中のすべての標準的なフレーズを習慣的に言うことによって間違いを犯し、あなたが自分自身に離陸する許可を与えたことに気付かないこと？



これは推測ではありませんが、信じがたいことではありません。しかし、別のポイントがあります。ヴァン・ザンテンの近くに残りの乗組員が座っていました。司令官はルールを忘れたり、無作法に破りましたが、副操縦士は彼を怒らせ、「待って！ ATCクリアランスをリクエストしませんでした！」何が悪かったのですか？



キャプテンのフレーズ「私は知っています。さあ、尋ねてください！」ブラックボックスのドライ解読から私たちに知られています。顔の表情、イントネーション、感情がなければ、ほとんど役に立たない。しかし、2番目のパイロットはコックピットで何を見ましたか？疲れてイライラした同僚や、矛盾したくない司令官の権威でしょうか？ 2人目のパイロットがディスパッチャーの指示をほとんど聞かなかったキャプテンは、「私たちは離陸しています」という言葉で彼を中断しましたが、「待って、離陸するには別の許可が必要です！」おそらく、最初と2番目の文は、偽装されていない刺激で発音されたのでしょうか？または、パイロットは、ATCクリアランスのミスに指揮官がいらいらしていると感じましたか？ヴァンザンテンが離陸許可のリクエストを逃したとき、彼はさらに怒っていませんでしたか？状況はそれほど推測ではないようですボーイング747の副操縦士の飛行はわずか95時間でしたが、司令官は1,500以上であり、このタイプの航空機のライセンスは彼に与えられました。



しかし、乗組員の懸念が生じていました。フライトエンジニアの質問は、1736便が車線を離れたかどうかでした。そして、ここで、キャプテン・ヴァン・ザンテンは、すでに聞こえたものに対する完全な自信を持っています。ブースで話されているオランダ語の「jawel」は、「はい」だけでなく、自信を持って推論された「はい、正確に」または「非常に正確に」という意味を持っています。彼らの行動、速攻と刺激に対する盲目的な自信、あるいは彼への権威と服従の現れでしたか？この質問に答えることは困難ですが、人間の心理学は明らかに、離陸許可なしに飛行司令官4805が致命的な加速を始めた理由に大きな役割を果たしました。



私は、その後に続いた1736年の理事会が4805年の理事会の正反対の役割を果たし、それがまた独自の方法で災害につながったことに注意します。結局、彼らが滑走路に沿ってより速く動いていたか、3番目の出口を見つけたなら、衝突は起こらなかっただろう。しかし、乗組員の行動は、個々の混乱した人の行動と完全に一致しています。必要なターンが見えなかったことを認めるには、3回目または10回目に、ディスパッチャにこの会議が必要かどうかを尋ねます。たとえ戻ったとしても、乗組員の行動はすべてに制限されていました。目隠し。視界の制限による一般的な不確実性は、乗組員の行動全体に影響を与えました。



同時に、エラーや規則違反にも関わらず、無線交換からレーダーの存在や管制塔からの直接の視認性までの一連の被保険者の瞬間に、一致する大きな穴がなければ、両方の乗組員は状況を時間内に修正する機会があります。



ちなみにガイドガールのロビーナ・ヴァン・ランスコットも航空輸送の規則に違反し、テネリフェ島で4805便を降りました。しかし、この違反のおかげで、彼女は4805便で生き残った唯一の人でした。