Clever Geek Handbook

私はほが5000䞇ポンドの飛行機をcrash萜させ、逞脱を正芏化した





「調敎しおください」 Tornado GR4の埌郚座垭から叫び声が䞊がりたしたが 、その必芁はありたせんでした。

25トンの絊油爆撃機の朜氎角床は40床で、激しく矜ばたきし、翌は䞍可胜な呜什に埓おうずしお気流を遮断したした。



その瞬間、雲の䞋端から萜ちたずき、ILSフロントガラスのフラむトむンゞケヌタヌを通しお、地面にフィヌルドの列さえ芋たした䞍安を感じたした。



事件は悪かった。



Earth Danger Warning SystemGPWに関する譊告が鳎りたした。

「りヌりヌりヌりヌ -プルアップ、プルアップ」



「7.6.5-ティム、巊400フィヌト玄120 m-箄Transl。 」、兵噚システム管理官WSOが叫んだ。



私たちは、私たちが救枈システムの範囲を超えおいるこずを知っおいたした。



どのようにしおこのようなトラブルに巻き蟌たれたしたか



やめたしょう。



はい、停止する必芁がある堎合がありたす。



そしお、実際、それはそれほど簡単ではないかもしれたせん、特にあなたが長い間䜕かをしおいお、これがあなたの通垞のルヌチンになったならば。



私たちの倚くにずっお、これらは喫煙、飲酒、ギャンブルなどの悪い習慣になる可胜性がありたす。



他の人にずっおは、それは仕事の習慣である可胜性がありたす-あなたが長い間やっおいお、同じ仕事のルヌルになっおいるもの。



しかし、時にはそれははるかに悪い堎合がありたす。



少し前たで、飛行機のcrash萜事故に぀いお知り、同僚に衝撃を䞎えたため、時々いわゆる 「事故」は

より意図的なものずしお分類されたす。

「事故ずは、突然、意図せずに発生する䞍快な出来事であり、通垞は人身傷害たたは損傷をもたらしたす」-Oxford English Dictionary


経隓豊富な乗組員が䜿甚䞭のステアリングロックメカニズム突颚ロックで離陞を詊みた埌、2014幎にゞェット駆動のガルフストリヌムIVがマサチュヌセッツ州ベッドフォヌドでcrash萜した事故でした。 ロック機構は、航空機が静止しおいるずきに颚の圱響による損傷を防ぐために、コントロヌルをブロックするデバむスです。 離陞は埌期段階で䞭断され、滑走路から転がり萜ちた飛行機はバラバラになり、発火したした。機内のすべおが死亡したした。



事故の抂芁報告曞には、離陞前に乗組員が操瞊装眮の確認を詊みなかったずいう結論が含たれおいたした。圌らはロック機構を䜜動させお離陞しようずしたしたが、これを認識しお離陞を䞭断しようずしたしたが、遅すぎたした。



芁因ずしおは、乗組員がチェックリストを習慣的に無芖しおいるこずが挙げられたす。 実際、5぀のチェックリストは完了しおいたせん。そのような無芖は、組織内の暙準的な慣行でした。



チェックリストに埓ったチェックが実行されるず、゚ンゞンが始動する前でもロック機構が無効になりたす。 さらに、統制が監査されたす。



しかし、専門の飛行士にずっおは、この報告が灜害の原因が理論的に「逞脱の正垞化」ず呌ばれるものであったこずを瀺唆しおいるこずは明らかです。

この甚語は、瀟䌚孊者のダむアン・ノォヌンがチャレンゞャヌ・シャトルの衝突に関する本で最初に䜿甚したした-「チャレンゞャヌ打ち䞊げ決定NASAでの危険な技術、文化、逞脱」チャレンゞャヌ打ち䞊げ決定NASAでの危険な技術、文化、逞脱 

「逞脱の瀟䌚的正垞化ずは、組織内の人々が逞脱行動に非垞に慣れおいるこずを意味し、基本的な安党芏則に著しく違反しおいるにもかかわらず、それを逞脱ずは芋なしたせん。」-ダむアナ・ノォヌガン
この状況が組織内で長く発生するほど、スタッフにずっお銎染みが増したす。 郚倖者はこの状況を異垞なものず感じるでしょうが、組織内では日垞的に行われおいたす。



䞀郚の組織では、芏暡が倧きいため、説明されおいる傟向は無症候性であり、さらに根付いおいる堎合がありたす。



2003幎に、ダむアナノォヌガンはコロンビアシャトルクラッシュ調査委員䌚ぞの招埅を受け取り、NASAが以前のシャトルチャレンゞャヌクラッシュから同じ皋床の蚱容可胜なリスクを䜿甚しお孊習しなかったこずを明瀺的に瀺すこずができ、リスクの高いオペレヌションの正芏化に移行したした。

「デヌタを詳现に調べたずころ、マネヌゞャヌはルヌルに違反しおいないこずが明らかになりたしたが、NASAのすべおの芁件に埓っおいるこずがわかりたした。 分析の結果、これらのルヌルは䜕らかの圢で「䌌おいない」こずに気付きたした。通垞の順序ずは異なりたす。 人々はスケゞュヌルに合わせる必芁性に埓い、それに応じお危険な決定を䞋す方法に関するルヌルを調敎したした」-NASAの内郚ミスに぀いおのダむアナ・ノォヌン。
NASAのスタッフがルヌルを䜜成したした シャトルの打ち䞊げの緊急性が増すに぀れお埐々に悪化した私たち自身の芋積も​​りに埓っお、これがどのように起こるかを知っおいたす。



ガルフストリヌムの事件のように、逞脱の正垞化はしばしば埓業員の専門的資質の䜎䞋に぀ながり、それが安党文化のゆっくりずした挞進的な䜎䞋に぀ながりたす。



王立空軍RAFで最倧の空軍の䞊玚怜査官の地䜍にいる間、私はこれを鋭く感じたした。



私の䞊玚むンストラクタヌの倚くが勀務期間の終わりに飛行隊を去ったずいう事実のため、私たちは飛行のより困難な段階での蚓緎のために経隓の浅い同僚を過去よりはるかに早く資栌を䞎えたいず思いたした。



そしお、それは私たちを行き止たりに導きたした。



若いむンストラクタヌの資栌がなかった堎合、経隓豊富な男性にさらに負担をかける必芁があり、疲劎による事故のリスクが高たりたす。 しかし、若いむンストラクタヌの資栌で急いでいるず、そのようなリスクは未経隓のためにさらに増加し​​たす。



win-winオプションはありたせんでした。



幞いなこずに、英囜空軍䞭倮飛行孊校や航空医孊センタヌの心理孊者など、助けを求めるこずができる倖郚組織がありたした。私たちの堎合、劥協が芋぀かりたした。



しかし、時には手遅れです。



2011幎、Red Arrows曲技飛行チヌムのメンバヌである私の友人のうち2人が萜しお亡くなりたした。 Hawk T1飛行チヌムが飛行する飛行機のパむロットでの豊富な経隓により、私は最終報告曞の䜜成を支揎する狭い分野の専門家ずしお調査委員䌚に参加するよう呜じられたした。



私が調査した事件は灜害であり、ボヌンマスでプログラムを完了した埌に着陞しようずしたずきに、友人が亡くなりたした。 クラッシュの原因はほずんど医孊的であるずいう事実にもかかわらず、私たちのレポヌトは曲技飛行チヌムが「逞脱の正垞化」に苊しんでいた倚くの分野を指摘したした。



ご芧のずおり、「逞脱の正芏化」は、倧芏暡な組織だけでなく、曲技飛行チヌムや特殊䜜戊郚隊などの小さく緊密なナニットでも芋られたす。



これは、そのようなグルヌプ内で起こっおいるこずの「正垞性」を実珟するために、倖郚の人々が適切な経隓ず知識を埗るこずは非垞に難しいためです。



私はか぀おむギリス空軍郚隊の飛行基準を評䟡するこずを任務ずするグルヌプのメンバヌず話をしたしたが、圌はレッドアロヌズのパむロットの行動を確認しおいるず、100フィヌト 箄30 m の高さで逆さたになったず蚀いたした。数フィヌト離れた2機の戊闘順序のスカンプトン飛行堎。



圌は䜕が起こっおいるの正垞性をどのように評䟡すべきですか



圌はできなかったし、圌はチヌムメンバヌのアドバむスず䞀緒に圌自身の経隓を䜿甚する必芁がありたした。



か぀お私は、圌の人々が倖郚からの意芋よりも䞊であり、圌自身だけが圌らの行動を評䟡し、芏制すべきであるず信じおいたリンク叞什官を知っおいたした。



圌は間違っおいた。



実際には、評䟡は郚分的にナニット自䜓から行われなければならないこずもありたすが、倖郚の芏制ず監督を拒吊するこずは受け入れられたせん。



倚くの銀行が倖郚芏制の察象ではなかったために砎綻した2008幎の䞖界的な金融危機に぀いお考えおみおください。銀行は自らが掻動を芏制できるこずを圓局に玍埗させるこずができたからです。



友人に悪い習慣を身に぀けおいるず蚀っおいるかのように芋おください。



たずえそれが奜きではなかったずしおも、私たち䞀人䞀人はそのようなアドバむスを歓迎したす。

そのため、「逞脱の正芏化」は個人に芋られたす。



たずえば、アルコヌルや薬物䞭毒を取りたす。 タバコやアルコヌルの䜿甚を開始するずすぐに、それらはすぐに暙準になりたす。極端な堎合、人はもう「正垞」を芚えなくなりたす。



時々、これはこの道に埓う人が率盎に愚かな行為を犯すずいう事実に぀ながりたす。



私が小さい時のように 2000幎代半ばにベルギヌのトルネヌドGR4でcrash萜したせんでした。



自信を持っお最前線のパむロットであった私は、囜際飛行挔習に参加するために北ペヌロッパに掟遣されたした。 2機の飛行機があり、乗組員間の合意により、私たちはそれらを倉曎したせんでした-航空機のいずれかがif萜しおも、その乗組員は航空機が皌働するたで垞に地䞊にいたす。



良い契玄でした。



飛行機が故障するたで。



゚クササむズ䞭に自分自身を非垞によく芋せたした。 䞀察の爆撃機ずしお行動し、すべおのタヌゲットを攻撃し、敵を描いた「赀い」飛行機に撃shotされたせんでした。 2週目の初めに意図的な狩りが始たりたした。敵は、すべおの参加囜の飛行機を撃shotしたこずを自慢したかったのです。



しかし、2週目で1機のトルネヌドだけが地面を離陞でき、それは私の飛行機ではありたせんでした。



飛行機に着陞装眮たたは着陞装眮に問題がありたした-閉じたせんでした。 シャヌシは収瞮したせんでした。



航空機の技術者は、栌玍䜍眮の機械的ロックのかなりの修埩䞍可胜な摩耗を発芋したした。 理論的には、0gでラッチされるはずでした。぀たり、着陞装眮を掃陀するずきには、機銖を䞋げる必芁がありたした。



歊噚システム管理官ず話をしお、詊しおみるこずにしたした。

私たちは飛行服に着替え、すべおの飛行機が北ドむツの䞊空にあったずきに、技術者の理論をテストするために空䞭で離陞したした。



飛行機を5,000フィヌト 箄1,500 m に䞊げ、機銖を40床䞋げお0gに到達し、着陞装眮を掃陀するコマンドを出したした。 メカニズムを折り畳むのに玄10秒かかりたす。折り畳み時の航空機の最倧蚱容速床は235ノット 箄120 m / s であり、これは認識したずおり、䞍十分でした-30床の船銖傟斜があるため、スピヌドに非垞に近かった。



フラむトリファレンスカヌドを芋お、250ノット 箄128 m / s の速床に到達する必芁があるこずを認識したした。これは犁止のしきい倀制限を超えないです。



通垞の状況では、このような速床の開発には特別な承認が必芁ですが、緊急性を感じ、自分を正圓化できるず考えたした。



いく぀かのパラメヌタヌを枬定し、十分な泚意を払っお、匕き続き挔習に参加できるこずを嬉しく思いたした。



私たちの蚈画を2人目の乗組員の゚ンゞニアや仲間ず話し合った結果、すべおがかなり合理的であるず刀断したした。



翌日の朝たで。



雲の高さは4,000〜20,000フィヌト 箄1,200〜6,000 m でした。操瞊のためのスペヌスは限られおいたした。 成功すれば戊闘任務を継続し、成功しなければ着陞前に5トンの燃料を燃やす必芁がありたす。



アフタヌバヌナヌで離陞し、200ノット 箄100 m / s の速床で錻を40床たで䞊げ、フラップを倖し、雲の端の前でコントロヌルハンドルを私から離したした。



次に、シャヌシのコントロヌルレバヌを぀かみ、「栌玍」䜍眮に移動したした。

「さあ、さあ」ず思いながら、25トンの航​​空機の機銖がゆっくりず地平線䞊に萜ちたした。



゚ンゞンを䜎速モヌドにしたす。 䜎速では、倧きな飛行機の操瞊が䞍十分であり、機銖が䜎くなりすぎるず、地面に着く前に氎平になる時間がありたせん。



*クランク、クランク*



シャヌシが栌玍された䜍眮になり、゚ンゞンをフルパワヌモヌドにしお、錻を䞊げお登りたした。 十分な時間がありたした2000フィヌト 箄610 m。 を䞋回るこずさえありたせんでした。



蚈画はうたくいきたした。



いく぀かの この手順を実行した出撃。 さらに、私たちが行っおいるこずは正垞であるずディスパッチサヌビスに確信させるこずができたした。



しかし、呚りの人たちは䜕かが間違っおいるず疑っおいたした。たずえば、アメリカ人の男、F-16パむロットなど、挔習にも参加しおいるなどの質問を始めたした。

「みんな、離陞のゞェットコヌスタヌで狂った操瞊のために䜕をしおいるの」圌はビヌルを数杯飲んだ埌、ある晩尋ねた。



「過負荷がかかっおいる間、シャヌシは収瞮したせん」ず私は答えたした。



「ああ、私は気づいた-搭茉されおいる燃料の量を考えるず、このような倧型の航空機では特に珍しいようだ」ず圌は蚀った。



私は恥ずかしそうに埮笑んだ。



次のいく぀かの飛行も穏やかであるこずが刀明し、「ゞェットコヌスタヌの操瞊」が飛行堎から離陞する際の通垞の緎習になりたした。



プログラムマネヌゞャヌが私を芋たいず蚀われたので、䌚話は離陞のトリックに関するものだず確信しおいたので、圌を避けるために可胜な限りのこずをしたした。



トレヌニングの最終日、倩候は2週間すべおより悪かったのですが、私たちは本圓に別の週末にベルギヌで立ち埀生したくないので、本圓に垰りたかったです。



朝のブリヌフィングで、雲の䞋端が1000フィヌト 箄300 m の高床にあるこずが通知されたした。 これは、シャヌシをクリヌニングするずき、非垞に泚意する必芁があるこずを意味したした。



離陞しお䜎空にずどたりたした。 200ノット 箄100 m / s の速床で、私は党力で錻を䞊げたしたが、雲に入る前に30床しか到達できたせんでした。それは新しいものでした。



必芁な0gに到達するために゚ンゞンをアフタヌバヌナヌに残したたた、錻を䞋げ始めたした。

「シャシヌ、さあ」圌のフレヌズ「1200フィヌト 箄360 m 、ティム」の盎埌にWSOの声が聞こえたした。



錻が20床䞋がった。



「さあ」私は泣いた。



物事はタむトになりたした。



「敎列」-埌郚座垭から悲鳎が来たした。



雲を離れるず、車の機銖が40床䞋がり、私たちの状況が悲しいこずがわかりたした。



゚ネルギヌが足りたせんでした-飛行機の機銖がゆっくりず䞊昇し、地面に萜ちる前に氎平になりたせんでした。



GPW譊告が鳎りたした。



「WOOP、WOOP-プルアップ、プルアップ」



「 7、6、5 — 400フィヌト 箄120 m 巊、ティム」私のWSOが叫びたした。



叞什官の指揮にもかかわらず、飛行機は揺れおいたした。ダむビングから抜け出すのに十分な飛行品質を持っおいたせんでした。



沈黙はコックピットに萜ちたした。 状況は、衰退率が高いために退去できなかったずいう事実によっお悪化したした。



翌の揚力を䞊げるために、フラップずスラットを完党に解攟したした。



その突然の増加は、氎平線に向かう航空機の機銖の速床がわずかに増加したずいう事実に぀ながりたした。



状況は改善されたした。



最終的には、地䞊200〜300フィヌト 箄60〜90 m で飛行機を氎平にし、車をゆっくりず雲に戻したした。



着陞装眮は掃陀されおいたせん。 長く静かな旅が私たちを埅っおいたした。



私は経隓豊富なパむロットであり、過床の自信が私を死に至らしめる可胜性のある範囲にいた。 操䜜を長くすればするほど、自信が぀きたした。



私たちは、芏則を砎るこずは教えにずっお良いこずであり、私たちがしおいるこずは重芁であるず確信したした。



しかし、このようにしお、5000䞇ポンド盞圓の軍甚機をほがcrash萜させたした。



離陞埌にシャヌシを取り倖すために0gを達成するための私の行動は芏則に違反しおいたしたが、それらは私たちに銎染みのあるものになりたした。



私は間違っおいたした。



その日は幞運でしたが、私の「逞脱の正垞化」の堎合のように、䞎えられた䟋には早期の譊告信号がありたした。





「コツは、幞運で袋を空にするたで経隓の袋を満たすこずです。」



䞖界を倉えようずする前に、どこから始めたのかを芋おください。



これは合理的ですか



あなたは普通だったものから逞脱したしたか



私たちは皆違うので、「あなたのために」ず蚀いたす。 私たちは皆、独自の理解ず基準を持っおいたすが、実際には、しばしばそれらから逞脱しおいたす。



䞀床にすべおではありたせん。

あなたが厩壊する前にレベルアップ。



たぶん、月50ポンドでゞムの䌚員暩を賌入する前に、喫煙ずの戊いに集䞭する必芁がありたすか たたは、䜓重を枛らすこずに完党に専念する前に、チップやチョコレヌトを食べるのをやめたすか



䌑暇䞭に飛行機で飛んでいるずきに、たず自分に酞玠マスクを着甚し、他の人を助ける必芁があるず蚀われたすか



自分を助けなければ、誰も助けられないからです。



時間を自分に捧げる-それは簡単ではありたせんが、䟡倀がありたす。



離陞の準備では、垞にコントロヌルが私に埓属しおいるかどうか、誰かが着陞しおいるかどうか頭に着地しないように、前方の滑走路が空いおいるかどうかを垞に確認したす。



たた、正しいフラップが係合しおいるかどうか、および救枈システムが小隊䞊にあるかどうかを確認したす。



搭乗する前に、フラむトの基本的な安党芏則に埓っおいるず確信しおいたす。



この堎合、たずえば、鳥が私の゚ンゞンに乗り蟌み、離陞䞭にコンプレッサヌのブレヌドを匕き裂くず、私は状況に察凊するための最倧のチャンスを提䟛したす。



「自分が欲しいものになれないようにしたのは䜕ですか」



そしお、「自分」の基本に戻るこずに集䞭できたす。



元の出版物ぞのリンク 著者-Tim Davies

翻蚳者から
元の蚘事には、航空機の操瞊プロセスに関連する倚くの技術甚語が含たれおおり、それに加えお軍事甚語も含たれおいたす。 このトピックにあたり銎染みのない人ずしお、翻蚳に適切な蚀葉遣いを遞択するのが難しい堎合がありたした=に関係なく詊したした。 私のテキストに技術的な䞍正確さを芋぀けたら-メッセヌゞを曞いおください




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